Определение и этиопатогенез.

Хроническое метаболическое заболевание костей неизвестной этиологии, механизм которого заключается в очаговом нарушении равновесия между резорбционной активностью остеокластов и остеогенной активностью остебластив, что приводит к хаотической перестройке костной ткани, с наличием сильно васкуляризированных очагов лизиса, уплотнений костной структуры и вторичного миелофиброза. Если в очаге болезни доминирует остеолизис → выносливость к нагрузке уменьшается → деформация костей; если доминирует остеосинтез → гипертрофия и утолщение костей → повышенная склонность к переломам. Обычно очаги остеолиза и остесклероза имеются одновременно.

Клиническая картина и типовое течение.

У ≈20% больных выявляется только единичный очаг заболевания. Поражение никогда не охватывают всю кость и целый скелет, но может появиться в любой кости, чаще в костях таза, телах поясничных позвонков, бедренных костях, телах грудных позвонков, костях черепа, большеберцовых костях.

Симптомы зависят от локализации и обширности изменений: боль в связи с микропереломами или вторичными дегенеративно-продуктивными поражениями и нарушениями вследствие перегрузки суставов и мягких околосуставных тканей (у 80% больных с вышеуказанной симптоматикой); повышенная температура пораженного участка (в связи с увеличенным объемом кровообращения в очаге поражения); костные деформации (например, варусная деформация голеней и утолщение костей черепа); перелом трубчатых костей, преимущественно бедренной, берцовой, плечевой или костей предплечья (могут протекать бессимптомно); проявление компрессии черепных нервов или спинного мозга при поражении костей черепа; синдром обкрадывания крови в костях черепа из бассейна наружной сонной артерии, из-за перераспределения в пользу очага болезни - приводит к ухудшению кровоснабжения головного мозга (внутренней сонной артерии, как результат - головные боли, нарушение зрения, ослабление слуха и ишемический инсульт); симптомы гиперкинетической циркуляции крови, порой даже недостаточности кровообращения с повышенным сердечным выбросом при обширных (>35% скелета) и сильно васкуляризированных поражениях.

Диагностика.

Вспомогательные исследования.

1. Лабораторные исследования: повышенная (у 95% больных) активность щелочной фосфатазы (ЩФ, маркер костеобразования) в сыворотке (даже 7-кратное увеличение верхней границы нормы; коррелирует с обширностью поражений), гиперкальциемия и гиперкальциурия (чаще после переломов и в период иммобилизации (обездвиживания).
2. Визуализационная диагностика: РГ - в трубчатых костях утолщение и искажения контуров, одновременно-сопутствующие очаги лизиса и уплотнение костной структуры; в позвоночнике имеются симптом «рамы» - поражение тел позвонков с удлинением в передне-задней (сагиттальной) плоскости с склеротическими изменениями; в районе черепа - утолщение костей свода, атрофия наружной пластинки, увеличение толщины костей черепной коробки, остеосклеротические  очаги (подобны «шарикам ваты»). Сцинтиграфия костей - увеличенное поглощение индикатора в местах интенсивной трансформации костей (метод более чувствителен, чем рентгенография, но имеет низкую специфичность).
3. Гистологическое исследование биоптата кости: показано в сомнительных случаях.

Диагностические критерии.

Диагноз устанавливается на основании характерных радиологических симптомов и повышенной активности ЩФ в крови (активность в пределах нормы не исключает болезни Педжета). На практике заболевание подозревается на основании повышенной активности ЩФ или изменений на рентгенограммах у пациентов, обследованных по другим причинам; только 30-40% больных имеет типичные симптомы при диагностике.

Дифференциальный диагноз.

1. Очаговое поражение, выявленное при рентенологическом исследовании: лимфома, метастаз опухоли (особенно рака простаты), первичная опухоль кости (особенно остеолитического).
2. Очаговое поглощение индикатора при сцинтиграфии: остит и остеомиелит, артрит, перенесенный перелом кости, метастаз опухоли, первичная злокачественная опухоль кости.

Лечение.

1. Антирезорбтивные ЛС: ослабляют костную боль, связанную с повышенной метаболической активностью в пределах костных поражений, и приводят к заживлению поражений в костях, однако долгосрочное влияние антирезорбтивных ЛС на течение заболевания не изучено и не обнаружено, чтобы они предупреждали развитие возможных осложнений.

• аминобифосфаты - ЛС первого выбора; показаны в основном при костных болях, вызванных усиленным метаболизмом кости (в т.ч. другого повышенния активности ЩФ крови); неэффективны у пациентов без клинических симптомов; предпочтение отдается памидроновой кислоте - 30-60 мг/сут в/в в течение 3 дней или золедроновой кислоте 5 мг в/в однократно; дополнительно, с целью предотвращения вторичного гиперпаратиреоидоза необходимо назначить пищевые добавки с кальцием 1000 мг/сут и вит. D3800 МЕ/сут. Если, несмотря на исчезновение боли, активность щелочной фосфатазы не нормализовалась → нужно продолжать антирезорбционное лечение даже на протяжении нескольких месяцев и наблюдать за больным, следя за наличием осложнений заболевания;
• кальцитонин - применяется только в случае непереносимости, неэффективности или противопоказаний к бифосфатам, п/к или в/м 100 МЕ 1 × в день; позже можно уменьшить дозу до 50-100 МЕ через день. Учитывая повышенный риск развития злокачественной опухоли продолжительность приема препарата следует ограничить до 3, исключительно до 6 мес. После оценки баланса между пользой и риском возможно повторное, кратковременное лечение.

2. Анальгетики: опиоидные анальгетики и НПВП; ослабляют боль, связанную с повышенной метаболической активностью, но применяются главным образом при проявлениях боли, связанной с осложнениями (костными деформациями и остеоартрозом), которые не проходят под влиянием антирезорбтивных ЛС.

3. Хирургическое лечение: может быть необходимым при костно-суставных осложнениях.

Мониторинг.

РГ пораженных костей каждые 3-6 мес. и определение активности ЩФ в сыворотке. Исчезновение боли и нормализация активности ЩФ при лечении свидетельствуют о достижении ремиссии, которая может длиться много лет. Рост активности ЩФ и/или N конечного телопептида коллагена I типа (NTX - маркер резорбции) на 20-30% выше верхней границы нормы является показанием для того, чтобы снова начать лечение.