Бронхиальная астма у детей: лечение

Дата публикации: 28.09.2013
Бронхиальная астма у детей: лечение

Бронхиальная астма у детей. Принципы лечения, базисная терапия, ингаляционные глюкокортикостероиды, возраст и лекарства, лечение обострений, преимущество ингаляционных средств, проблемы применения дозированных ингаляторов и их решение, препараты, дозировки и др.

Бронхиальная астма у детей не является простым и легким заданием. У каждого ребенка заболевание может иметь какие-то свои особенности и требовать индивидуального подхода к лечению. Недаром врачи говорят: «Нужно лечить не болезнь, а больного». И все же, несмотря на это, существуют основные принципы лечения, которые должны включать:

  • развитие партнерских отношений в цепочке «пациент-семья-врач» (образовательные мероприятия для пациентов и членов их семей);
  • определение факторов риска заболевания и устранение контакта с ними (элиминационные мероприятия);
  • базисную фармакотерапию, направленную на ликвидацию хронического воспалительного процесса, достижение и мониторинг уровня контроля БА;
  • лечение обострений БА;
  • аллергенспецифическую иммунотерапию.

Улучшение качества жизни больного является основной целью лечения БА, оно достигается постоянным контролем над симптомами заболевания. Чтобы этого достичь, необходимо длительно и грамотно лечить в бронхиальном дереве хронический воспалительный процесс, и эту задачу решает базисная терапия.

Основу базисной терапии составляют:

  • противовоспалительные препараты: натрия кромогликат (интал), натрия недокромил (тайлед), кортикостероиды;
  • пролонгированные бронхолитики (пролонгированные b2-агонисты, теофиллин);
  • антилейкотриеновые препараты (монтелукаст).

Нестероидные противовоспалительные ингаляционные препараты (натрия кромогликат, натрия недокромил) хорошо зарекомендовали себя в лечении детской астмы. И трудно согласиться сегодня с результатами исследований, которые утверждают, что кромоны проявляют эффект плацебо.

Бесспорно, наиболее эффективными препаратами базисной терапии являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), которые, достигая в бронхах высокой концентрации, обеспечивают местное выраженное противовоспалительное действие и практически не оказывают системной активности. Однако, к сожалению, и сейчас остается нерешенным вопрос унифицированных рекомендаций для подбора доз ИГКС, методов контроля топической противовоспалительной терапии и продолжительности лечения. Еще совсем недавно для базисной терапии БА рекомендовали достаточно высокие дозы ИГКС с максимальными колебаниями до 1000-2000 мкг в пересчете на бекламетазон. Сейчас такая стратегия пересмотрена в сторону существенного снижения дозировки.

Сегодня без ИГКС практическую работу врача трудно представить. Эти препараты позволили контролировать течение БА в сложных случаях. Однако актуальным остается вопрос, являются ли ингаляционные глюкокортикостероиды абсолютно безопасными. В этом вопросе известный аллерголог Питер Барнс прав, утверждая: "Если бы ИГКС не имели побочного действия, мы бы уже сегодня могли сказать, что у нас есть идеальное лекарство для астмы". По данным отечественных и иностранных практиков и ученых, риск при применении ИГКС все же существует. Чаще регистрируются местные осложнения: орофарингеальный кандидоз, дисфагия, рефлекторный кашель. Такие побочные эффекты можно предотвратить, рекомендуя применение спейсеров, полоскание ротовой полости сразу после ингаляции препарата. И, конечно, врач должен контролировать правильность применения ИГКС пациентами. Такой подход позволяет свести к минимуму местные побочные эффекты.

В случаях, когда средние дозы ИГКС не позволяют достичь над болезнью контроля, врачи могут выбрать две стратегии: либо повысить дозу ИГКС, либо добавить к ИГКС другие лекарства. Какие можно добавить лекарства? К сожалению, существуют определенные возрастные ограничения, поэтому до достижения двухлетнего возраста педиатры работают без альтернативы, имея возможность только повышать дозировки ИГКС. С 2 до 5 лет можно добавить препараты антилейкотриеновые. Тактика такая довольно привлекательна, особенно если подходить к БА как к болезни системной, о чем сейчас много дискутируют. Более того, антилейкотриеновые препараты сегодня можно применять в качестве монотерапии, альтернативной низким дозам ИГКС. Значительно больше возможностей появляется у врачей после достижения ребенком возраста 5 лет, когда можно ввести в лечение пролонгированные b2-агонисты (сальметерол, формотерол). В последние годы широкую популярность приобрели комбинированные аэрозольные препараты серетид и симбикорт, в которых удачно соединено противовоспалительное действие ИГКС (фликсотида и пульмикорта) и бронхолитическое действие пролонгированных b2-агонистов (сальметерола и формотерола). Сегодня доказано, что в такой комбинации эти препараты обладают более выраженным противовоспалительным и бронхолитическим эффектом и длительным действием, чем каждый из них, примененный отдельно.

Основой лечения обострения БА является назначение бронхолитических препаратов:

  • симпатомиметиков (чаще b2-агонистов короткого действия);
  • холинолитиков;
  • препаратов метилксантинового ряда;
  • комбинированных препаратов, в состав которых входят бронходилататоры различных групп.

Выделяют 4 степени тяжести обострения: легкое, средней тяжести, тяжелое и угрозу остановки дыхания.

Выделяют 4 степени тяжести обострения: легкое, средней тяжести, тяжелое и угрозу остановки дыхания.

Лечение обострения определяется его тяжестью. Предпочтение следует отдавать применению ингаляционных средств лечения. Известно, что для достижения аналогичного эффекта в ингаляции надо ввести значительно меньшую дозу, чем парентеральным или пероральным способом, что значительно снижает риск развития побочных эффектов. Ингаляционный способ введения лекарств можно применять даже у младенцев. Введение препарата путем ингаляции непосредственно в дыхательные пути дает возможность быстрее достичь желаемого эффекта и имеет существенное преимущество в случае применения бронходилататоров. Существование на фармакологическом рынке различных типов ингаляторов порождает трудности в проведении ингаляционной терапии. Много лет различными исследователями описывались частые случаи неправильного применения ингаляторов, что, в свою очередь, сводило на нет эффективность лечения.

Поэтому предпосылками эффективного лечения БА у детей являются точные сведения о характере и диапазоне проблем, с которыми сталкиваются дети, их родители и лечащий врач при применении ингаляционного способа терапии. Большинство проблем, возникающих в случае применения дозированных ингаляторов (большая скорость аэрозоля на выходе из мундштука, невозможность скоординировать разбрызгивание аэрозоля и ингаляции), можно решить, применяя различные задерживающие камеры (спейсеры) с масками. Эти устройства обеспечивают замедление скорости частиц аэрозоля и уменьшают их размер, способствуют лучшему испарению пропеленов, а лицевая маска, подключенная к спейсеру, дает возможность использовать дозированные ингаляторы даже у детей грудного возраста и упрощает их эксплуатацию. Однако в период тяжелого приступа БА большинство детей не способны правильно применить дозированные аэрозольные препараты, в таких случаях для ингаляционного введения лекарств следует применить небулайзер (распылитель).

Для справедливости нужно признать, что мы не можем и сегодня утверждать с уверенностью, что какой-то конкретный способ ингаляционной подачи препаратов является лучшим. Все они на существование имеют право, все диктуют необходимость формирования определенных навыков и поэтому предусматривают обучение пациента. Обучение больных технике проведения ингаляций с последующим контролем существенно позволяет повысить процент безошибочного проведения ингаляций. Врач должен не рассказать о технике ингаляции, а показать, как правильно делать ингаляцию!

В случае обострения БА препаратами первого ряда являются ингаляционные b2-агонисты короткого действия, к которым относятся: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Препараты короткого действия используются лишь эпизодически, в случае необходимости, для ликвидации обострения. Если же больной чаще 3-4 раз в неделю требует введения этих препаратов, недостаточным является лечение хронического аллергического воспаления. И выход из этой ситуации надо искать не в увеличении частоты ингаляции бронхолитиков короткого действия, а в усилении или изменении базисного лечения.

Многие годы для снятия приступов БА у детей педиатры широко используют препарат холинолитического действия - атровент (ипратропиума бромид). Атровент вводится в организм ингаляционным путем и начинает действовать уже через 5-15 минут. В последние годы широкую популярность приобрели комбинированные аэрозольные препараты короткого действия комбивент и беродуал, в которых удачно соединено бронхолитическое действие сальбутамола (или беротека) и атровента. Сегодня доказано, что в такой комбинации эти препараты обладают более выраженным бронхолитическим эффектом и длительным действием, чем каждый из них, примененный отдельно. В лечении БА остаются актуальными и препараты метилксантинового ряда (эуфиллин, аэрофиллин, теофиллин).

Эуфиллин (аминофиллин) является незаменимым препаратом в случае тяжелого приступа БА, когда необходимо вводить внутривенно. Широко используются лекарства этой группы для профилактики ночных приступов астмы. Однако длительное лечение препаратами теофиллина требует чрезвычайной осторожности и тщательного наблюдения, поскольку известно, что между лечебной дозой препарата и дозой, которая вызывает побочные эффекты, очень незначительная разница, поэтому все время существует опасность передозировки. Если применение бронхолитиков не позволяет снять приступ БА, препаратами выбора остаются системные глюкокортикостероиды. Их дозировка колеблется в широком диапазоне - 1-10 и даже 15 мг/кг в пересчете на преднизолон.


Новости YA-ZDOROVYI.COM
Подписаться на уникальные новости портала!
Комментарии (0)
Комментарии к этой статье еще не добавлены...


0+4=
Подписаться на комментарии